TÓM TẮT

BƯỚC ĐẦU  ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ  BƯỚU MÁU Ở TRẺ EM BẰNG PROPRANOLOL

Huỳnh Thuận

Đặt vấn đề: Bướu máu là loại bướu lành tính hay gặp ở trẻ em, thường xuất hiện ngay khi sanh, phát triển nhanh từ 3-12 tháng tuổi, sau đó thoái triển tự nhiên và có thể hết khi trẻ 5-8 tuổi.

Điều trị bướu máu còn nhiều bàn cãi, tùy theo kinh nghiệm cá nhân và tuỳ thuộc từng trường hợp cụ thể. Tùy vào diễn tiến cũng như vị trí, tính chất của bướu mà có nhiều cách điều trị khác nhau.

Tthời gian gầy đây các trung tâm nhi khoa lớn như: Bệnh viện Nhi Trung Ương, Bệnh viện Nhi đồng 1, Bệnh viện Nhi đồng 2 đã nghiên cứu điều trị bướu máu ở trẻ em bằng propranolol và cho thấy có kết quả tốt. Riêng ở khu vực Quảng Nam và Bệnh viện Nhi chưa có nghiên cứu nào về điều trị bướu máu ở trẻ em.

Mục tiêu:

1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của những bệnh nhân bị bướu máu đến điều trị tại Bệnh viện Nhi Quảng Nam.

2. Kết quả của điều trị bướu máu ở trẻ nhũ nhi bằng propranolol tại Bệnh viện Nhi Quảng Nam.

Đối tượng: 26 bệnh nhân được chẩn đoán bướu máu có chỉ định dùng propranolol tại Bệnh viện Nhi Quảng Nam từ tháng 9 năm 2012 đến tháng 9 năm 2013.

Phương pháp: Nghiên cứu mô tả.

Kết quả: tuổi trung bình của bệnh nhân 3,7 tháng; nữ chiếm 65%; vị trí ở vùng đầu mặt cổ chiếm 46,2%; phần lớn bệnh nhân vào viện vì bướu máu to, phát triển nhanh. Liều propranolol tấn công 1,9mg/kg/24h và liều duy trì 0,9mg/kg/24h. Tổng thời gian điều trị trung bình là 23,1 tuần.

Bàn luận: So với nhiều phương pháp điều trị trước đây thì điều trị bướu máu ở trẻ nhũ nhi bằng propranolol cho kết quả rất khả quan qua theo dõi. Hầu hết các trường hợp đều đáp ứng tốt với điều trị. Đặc biệt không có tai biến nào xảy ra trong quá trình điều trị.

Kết luận: Điều trị bướu máu ở trẻ nhũ nhi bằng propranolol là một phương pháp điều trị mới, kết quả điều trị ban đầu rất khả quan. Vì vậy cần được áp dụng rộng rãi cho các trường hợp bướu máu ở trẻ nhũ nhi khi có chỉ định điều trị.

TOÀN VĂN

BƯỚC ĐẦU  ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƯỚU MÁU Ở TRẺ EM BẰNG PROPRANOLOL

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bướu máu là loại bướu lành tính hay gặp ở trẻ em, 80% trường hợp xuất hiện ở một vị trí trên cơ thể, 60% trường hợp bướu máu ở vùng đầu mặt cổ. Phần lớn bướu xuất hiện ngay khi sanh hay những tuần đầu sau sanh, phát triển nhanh từ 3-12 tháng tuổi, sau đó thoái triển tự nhiên và có thể hết khi trẻ 5-8 tuổi, để lại một lớp da bình thường hoặc vết sẹo phẳng.

Vấn đề điều trị bướu máu còn nhiều bàn cãi, tùy theo kinh nghiệm cá nhân và tuỳ thuộc từng trường hợp cụ thể. Tùy tùy vào diễn tiến cũng như vị trí, tính chất của bướu mà có nhiều cách điều trị khác nhau: dùng thuốc, tiêm xơ, chiếu laser, chiếu xạ, phẫu thuật, …

Phương pháp tiêm xơ, chiếu xạ hiện nay không còn dùng nữa. Phẫu thuật thì hiếm khi có chỉ định. Một số phương pháp hiện nay vẫn còn dùng như: dùng corticoid, Interferon, chiếu laser nhưng hiệu quả không cao và còn có một số tác dụng phụ và biến chứng.

Năm 2008, một nhóm nghiên cứu người Pháp phát hiện khi dùng propranol điều trị những trẻ nhũ nhi mắc bệnh lý tim mạch, có bệnh kèm là bướu máu, thì bướu máu ngừng phát triển và thoái hoá rất nhanh. Từ đó nhiều công trình nguyên cứu trên thế giới đã nghiên cứu áp dụng propranolol điều trị bướu máu cho trẻ nhũ nhi.

Ở Việt Nam, thời gian gầy đây các trung tâm nhi khoa lớn như: Bệnh viện Nhi Trung Ương, Bệnh viện Nhi đồng 1, Bệnh viện Nhi đồng 2 đã nghiên cứu điều trị bướư máu ở trẻ em bằng propranolol và cho thấy có kết quả tốt.

Riêng ở khu vực Quảng Nam và Bệnh viện Nhi chưa có nghiên cứu nào về điều trị bướu máu ở trẻ em.

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Bước đầu  đánh giá kết quả điều trị bướu máu ở trẻ em bằng propranolol” với 2 mục tiêu sau:

1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của những bệnh nhân bị bướu máu đến điều trị tại Bệnh viện Nhi Quảng Nam.

2. Kết quả của điều trị bướu máu ở trẻ nhũ nhi bằng propranolol tại Bệnh viện Nhi Quảng Nam.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng: Bao gồm 26 bệnh nhân được chẩn đoán bướu máu có chỉ định dùng propranolol tại Bệnh viện Nhi Quảng Nam trong thời gian từ tháng 9 năm 2012 đến tháng 9 năm 2013.

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

- Tuổi: 1 - 9 tháng

- Kích thước bướu máu to có liên quan đến vấn đề thẩm mỹ hay ở những vị trí dễ có biến chứng chảy máu, nhiễm trùng.

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Mắc bệnh lý tim mạch, tim bẩm sinh

- Mắc bệnh lý mãn tính cần điều trị lâu dài như động kinh, hen phế quản…

- Những bệnh nhân đã điều trị các phương pháp khác trước đó.

Phương pháp nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả

Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới tính, lý do vào viện, vị trí bướu máu, kích thước

Đặc điểm cận lâm sàng: công thức máu, Ts-TC, chức năng gan, chức năng thận, đường huyết, X-quang tim phổi thẳng, siêu âm tổng quát, tổng phân tích nước tiểu

Điều trị:

- Bệnh nhân được điều trị nội trú từ 1-2 tuần bằng propranolol với liều trung bình 2mg/kg cân nặng/24 giờ chia 1-2 lần, theo dõi kỹ nhịp tim và mạch bệnh nhân trước khi dùng thuốc.

- Dùng kháng sinh nếu bệnh nhân có nhiễm trùng bướu máu.

- Sau khi xuất viện bệnh nhân được tái khám và điều trị ngoại trú mỗi 1-2 tuần với liều lượng propraolol như trên cho đến khi đánh giá đã ổn định(tối 12 tháng).

- Khi đánh giá bệnh ổn định thì giảm liều propranolol còn 1mg/kg cân nặng/24 giờ từ 3 đến 5 tuần rồi ngưng thuốc.

- Ghi nhận sự thay đổi màu sắc, kích thước và độ gồ của bề mặt bướu máu để đánh giá sự thoái triển của bướu máu(có chụp hình mỗi lần khám để so sánh).

- Các tai biến, biến chứng trong quá trình điều trị.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tuổi: trung bình  3,7 tháng, trẻ nhỏ nhất  01 tháng và lớn nhất 09 tháng.

Giới tính: nữ 65% và nam 35%

Lý do vào viện: bướu máu lớn nhanh 61,5%, nhiễm trùng 30,8%, chảy máu 7,7%.

Số lượng bướu máu: một vị 84,6%, hai vị 11,5%, ba vị trí 3,9%.

Vị trí bướu máu chính: đầu mặt cổ 46,2%, than người 26,9%, tứ chi 23,1%, bộ phận sinh dục 3,8%.

Kích thước bướu máu: nhỏ 30,8%, trung bình 50%, lớn 19,2%.

Các chỉ số huyết học: HC 4,3triệu/ml, Hb 111,3g/L, BC 11,6nghìn/ml, TC 476nghìn/ml, TS 3,3 phút, TC 7,7 phút.

Các chỉ số sinh hoá: SGOT 40, /L, SGPT 33,5 UI/L, Ure 8,3 mg/dL, Creatinine 0,6 mg/dL.

Liều propranolol: tấn công 1,9 mg/kg/24h, duy trì 0,9 mg/kg/24h.

Số lần dung propranolol trong ngày: 02 lần 96,2%, 01 lần 3,8%.

Nhịp tim trước và sau khi dùng propranolol: trước khi dùng thuốc 128 lần/phút, sau khi dùng thuốc 125 lần/phút.

Thời gian ghi nhận sự thay đổi về màu sắc, kích thước và độ gồ bề mặt bướu máu: màu sắc 05 ngày, kích thước và độ gồ 2 tuần.

Thời gian điều trị: tấn công 19,3 tuần, giảm liều 3,9 tuần, tổng thời gian 23,1 tuần                                                       

BÀN LUẬN

Tuổi và giới tính bệnh nhân:

Hầu hết các báo cáo đều cho rằng bệnh nhân càng nhỏ thì càng đáp ứng tốt với điều trị [3], [6], [7], [8], [10], [11]. Mặc dù vẫn có một số báo cáo có điều trị cho trẻ lớn nhưng phần lớn các tác giả đều chọn bệnh nhân dưới 1 tuổi. Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Hải tại Bệnh viện Nhi Đồng 2(2012) là 6,7 tháng[3],  Bùi Văn Hán tại Bệnh viện Nhi Thanh hoá (2011) là 5,5 tháng, Marcia L.(2010) là 5,8 tháng[6], Buckmiller(2010) là 7,1 tháng [8].

Chúng tôi chọn bệnh nhân từ 1 đến 9 tháng tuổi để nghiên cứu vì đây là thời điểm phát triển mạnh của bướu máu. Tuổi trung bình của nghiên cứu chúng tôi là 3,7 tháng, thấp hơn so với hầu hết các báo cáo.

Hầu hết các nhiều nghiên cứu đều báo cáo bướu máu gặp nhiều ở nữ hơn nam. Kết quả của chúng tôi có 17 nữ chiếm tỷ lệ 65%.

Lý do vào viện:

Một phần không nhỏ bệnh nhân vào viện vì lý do nhiễm trùng(30,8%), 7,7% bệnh nhân vào viện vì biến chứng chảy máu, trong đó có 01 bệnh nhân  cần phải truyền máu. Điều này chứng tỏ nhiều trường hợp đến khám và được điều trị tương đối trễ.

Tất cả các bệnh nhân còn lại đều được chỉ định điều trị vì bướu máu to; lớn nhanh hay ở vị trí dễ có biến chứng như vùng mặt, cổ, nách, bàn tay, bàn chân, bộ phận sinh dục hay vùng tỳ đè nhiều.

Số lượng bướu máu trên một bệnh nhân:

Theo nhiều báo cáo thì khoảng 80% bệnh nhân chỉ có một vị trí bướu máu trên cơ thể, số bệnh nhân có từ hai vị trí bướu máu trở lên chiếm khoảng 20%[1], [4], [5], [9]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả tương tự với 84,6% bệnh nhân chỉ có một vị trí bướu máu.

Vị trí bướu máu:

Tất cả các báo cáo đều cho thấy vị trí bướu máu ở vùng đầu mặt cổ chiếm đa số. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự, vùng đầu mặt cổ chiếm 46,2%, vùng thân người là 26,9%, tứ chi là 23,1% và bộ phận sinh dục chiếm tỷ lệ 3,8%.

Kích thước bướu máu:

Số bệnh nhân có kích thước bướu máu to chiếm 19,2%, trung bình chiếm 50% và nhỏ là 30,8%. Tuy số bệnh nhân có kích thước trung bình và nhỏ chiếm đa số nhưng hầu hết các bệnh nhân này đều vào viện đã có biến chứng nhiễm trùng hay chảy máu và vị trí bướu thường ở vùng mặt, bàn tay, bàn chân, hay bộ phận sinh dục. Ở những vị trí này bướu máu thường phát triển nhanh và dễ có biến chứng nên có chỉ định điều trị.

Các chỉ số huyết học:

Không thấy tài liệu nào nói đến tình trạng rối loạn huyết học của bệnh nhân bị bướu máu, ngoại trừ bệnh nhân có chảy máu hay bướu máu to có dò động tĩnh mạch sẽ có tình trạng thiếu máu.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 01 bệnh nhân vào viện với biến chứng chảy máu nhiều cần phải truyền máu tại khoa hồi sức. Chảy máu này là do viêm loét và chấn thương tại chỗ chứ không liên quan đến rối loạn đông chảy máu vì xét nghiệm TS và TC bình  thường. Sau khi được truyền máu bệnh nhân được chuyển đến khoa ngoại điều trị. Những ngày đầu máu vẫn rỉ qua vết loét ở môi trên, nhưng sau 03 ngày điều trị trình trạng chảy máu chấm dứt.

Chỉ số Hb trung bình là 111,3g/L là hơi  thấp, nhưng có lẽ do tình trạng thiếu máu sinh lý ở lứa tuổi này. Bệnh nhân bị chảy máu cần truyền máu như đã nói trên nhưng chỉ số Hb của bệnh nhân này cũng không quá thấp (90g/L).

Đặc biệt chúng tôi ghi nhận đa số bệnh nhân có số lượng tiểu cầu rất cao, số lượng tiểu cầu trung bình là 476 x 10⁹/L và độ tập trung tiểu cầu thì bình thường. Chúng tôi ghi nhận sự thay đổi này mà chưa tìm được lý do.

Các chỉ số sinh hoá:

Chúng tôi khảo sát chức năng gan, thận và đường huyết. Hầu hết các bệnh nhân đều có các chỉ số này trong giới hạn bình thường. Có 02 bệnh nhân có chỉ số men gan trước khi dùng thuốc cao gấp hai lần bình thường, nhưng qua theo dõi kiểm tra kết quả men gan trở về bình thường mà không can thiệp gì.

Liều và số lần dùng propranolol:

Liều tấn công trung bình trong nghiên cứu chúng tôi là 1,9mg/kg/24h, liều này phù hợp với khuyến cáo và cũng tương tự như một số tác giả. Tuy nhiên, khác với một số báo cáo sử dụng propranolol 2-3 lần trong ngày [2], [3], [4], [6], [7], [8], [10], [11], chúng tôi chỉ sử dụng 2 lần trong ngày. Có 01 bệnh nhân chúng tôi chỉ dùng một lần vì dùng liều 2mg/kg/24h bệnh nhân có tác dụng ngủ nhiều nên chúng tôi giảm liều.

Cũng như nhiều báo cáo chúng tôi dùng liều duy trì bằng nữa liều tấn công. Liều duy trì trung bình của chúng tôi là 0,9mg/kg/24h và uống một lần duy nhất.

Thay đổi nhịp tim trước và sau khi dùng propranolol:

Ghi nhận của chúng tôi là hầu hết bệnh nhân có chậm nhịp sau khi dùng thuốc. Tuy nhiên, sự thay đổi này không đáng kể và không có sự rối loạn nhịp tim. Nhịp tim trung bình trước và sau khi dùng thuốc là 128 lần/phút và 125 lần/phút.

Thời gian thay đổi màu sắc, kính thước và độ gồ của bướu máu:

Theo một số báo cáo thì thời gian ghi nhận có sự thay đổi màu sắc bướu máu thường sau 7 ngày. Tuy nhiên, chúng tôi ghi nhận có sự thay đổi màu sắc của bướu máu sớm hơn. Thời gian sớm nhất ghi nhận có sự thay đổi về màu sắc của bướu máu là 03 ngày, muộn nhất là 10 ngày và trung bình là 05 ngày. Qua thăm khám lâm sàng chúng tôi nhận thấy sự nhạt màu của bướu máu thay đổi rất nhanh sau khi dùng thuốc. Điều này có lẽ do cảm giác chủ quan và cũng có thể do bệnh nhân của chúng tôi có độ tuổi trung bình nhỏ hơn nên quá trình đáp ứng nhanh hơn.

Kích thước và độ gồ bề mặt của bướu máu thay đổi muộn hơn nhiều. Thời gian ghi nhận có sự thay đổi về kích thước và độ gồ của bướu máu sớm nhất là 1 tuần, chậm nhất là 3 tuần và trung bình là 02 tuần. Đánh giá này cũng mang tính chất chủ quan, có tính tương đối và phụ thuộc vào tình trạng bướu máu. Nếu bướu máu có nhiễm trùng thì kích thước thường lớn và độ gồ sẽ nhiều hơn.

Thời gian điều trị:

Tuỳ thuộc vị trí, kích thước và đáp ứng điều trị mà thời gian điều trị của mỗi bệnh nhân có khác nhau. Thời gian điều trị tấn công ngắn nhất là 16 tuần, dài nhất là 28 tuần và trung bình là 19,3 tuần. Thời gian điều trị duy trì ngắn nhất là 3 tuần, dài nhất là 5 tuần và trung bình là 3,9 tuần. Tổng thời gian điều trị ngắn nhất là 18 tuần, dài nhất là 32 tuần và trung bình là 23,1 tuần.

Theo một số nghiên cứu thì thời gian điều trị trung bình dài hơn chúng tôi. Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Hải(2012) là 6 tháng[2],  Buckmiller là 5,5 tháng[8], Marcia L.(2010) là 9 tháng. Điều này có lẽ do tuổi của bệnh nhân chúng tôi chọn nhỏ hơn(3,7 tháng), bệnh nhân càng lớn tuổi thì sự đáp ứng càng chậm và càng ít hiệu quả.

Không có một tai biến hay biến chứng nào trong suốt quá trình điều trị. Tất cả bệnh nhân đều đáp ứng tốt qua theo dõi.

KẾT LUẬN

1. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 3,7 tháng; đa số bệnh nhân là nữ (65%). Phần lớn bệnh nhân vào viện vì bướu máu to, phát triển nhanh. Tuy nhiên, số bệnh nhân vào viện khi đã có biến chứng chảy máu hay nhiễm trùng cũng khá nhiều(38,5%). Vị trí thường gặp nhất của bướu máu là vùng đầu mặt cổ (46,2%).

2. Thay đổi huyết học thấy có tình trạng thiếu máu nhẹ (Hb:111,4g/L); số lượng tiểu cầu tăng đáng kể. Không có sự thay đổi gì đáng ghi nhận về các chỉ số chức năng gan, chức năng thận và đường huyết.

3. Liều propranolol tấn công trung bình là 1,9mg/kg/24h và hầu hết được chia 2 lần trong ngày, liều duy trì là 0,9mg/kg/24h và dùng một lần. Trung bình ngày thứ 5 sau khi điều trị đã ghi nhận được sự thay đổi màu sắc và tuần thứ 2 đã ghi nhận được sự thay đổi về kích thước và độ gồ của bướu máu. Tổng thời gian điều trị trung bình là 23,1 tuần.

4. Tất cả bệnh nhân đều có kết quả tốt qua theo dõi và không có tai biến nào trong quá trình điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mai Trọng Khoa(2009), Điều trị bướu máu ở trẻ em: những vấn đề tranh luận hiện nay, Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.

2. Nguyễn Quốc Hải(2012), “Điều trị bướu máu ở trẻ em bằng propranolol”, Bệnh viện Nhi Đồng 2 Thành phố Hồ Chí Minh.

3. Bùi Văn Hán(2011), “Những tiến bộ trong điều trị u máu ở trẻ em tại Bệnh viện nhi Thanh Hóa”, Khoa ngoại Bỏng – Chấn thương BV nhi Thanh Hóa.

4. Trần Hữu Tùng(2011), Bướu máu và những điều cần biết, Bệnh viện Nhi Đồng 2 Thành phố Hồ Chí Minh.

5. Nguyễn Sào Trung(1987), “Phân loại bướu máu và điều trị hiện tại”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 13-17.

6. Marcia L.(2010), “Oral propranolol for Henamgiomas of Infancy”, University of Virginia Children’s Hospital”, Number 16 Number 8.

7. Leslie P., et al.(2009), “Propranolol Treatment for Hemangiomas of Infancy”, Pediatric Dermatology, Volune 26 Number 5, pp. 610-614.

8. Buckmiller, et al.(2010), “Propranolol fof Infantile Hemangiomas: Early Experience at a Tertiary Vascular Anomalies Center”, pp. 676-681.

9. Williams III, et al.(2010), “Hemangiomas in Infants anh Children”, Albany Medical College NY, Arch facial Plast Surg, vol.2, pp. 103-111.

10. Beena Harikrishna, et al.(2011), “Hemangioma and Oral Propranolol”, Midde East African Journal of Ophthalmology, Volume 18 Number 4.

11. Yasaman R., et al.(2011), “Use of  Propranolol in treating Hemangiomas), Canadian Family Physician, Volume 57

Hình ảnh lúc vào viện

Sau 8 tuần điều trị

Lúc 5 tuổi (2018)